***ATTENTION CECI EST UNE DEMANDE DESTINÉE À LA CLINIQUE DE LONGUEUIL SEULEMENT***

DEMANDEUR

 
 
 
 
 
 
     
     

ENFANT / ADOLESCENT-ADOLESCENTE

     
     

ADRESSE

   

SITUATION FAMILIALE

 
 
 
 
 
 
 
   

MOTIFS DE LA DEMANDE (cocher une ou plusieurs  cases)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

VOS DISPONIBILITÉS

La clinique est ouverte de jour du mois de septembre au mois d’avril uniquement. Les services de psychothérapie débutent généralement vers le mois d’octobre et les services d’évaluation psychologique débutent plutôt en janvier.

 
 
     
   
     

ATTENTION : Lorsque vous soumettez votre demande vous devriez recevoir une confirmation ainsi qu'une copie par courriel. Si non, il vous reste des cases obligatoires qui ne sont pas répondues.

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