Liste d’attente – CEIEA Longueuil

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***ATTENTION CECI EST UNE DEMANDE DESTINÉE À LA CLINIQUE DE LONGUEUIL SEULEMENT***

Ce document constitue la première étape du traitement de votre demande d’aide auprès la clinique.

Vos réponses sont confidentielles et seront traitées uniquement par l’équipe de la clinique (secrétaire, responsables cliniques et personnes stagiaires supervisés). Ces informations sont essentielles pour déterminer si votre demande est admissible ou non en fonction des ressources disponibles à la clinique.

Si votre demande n’est pas admissible ou que vous n’avez pas été contacté, ces informations seront conservées sécuritairement pour 12 mois et détruites pas la suite.

Si votre demande est admissible, nous vous contacterons par téléphone pour une évaluation initiale. Cette évaluation téléphonique nous permettra de mieux comprendre vos besoins, de préciser ou de modifier les informations fournies dans votre demande.

AUTORITÉ PARENTALE

L’aide psychologique offerte à un enfant de moins de 14 ans doit respecter les dispositions du Code civil en ce qui concerne l’autorité parental. Le Code civil stipule que le père et la mère exercent ensemble l’autorité parentale. Ainsi, si un des deux adultes détenant l’autorité parentale s’opposait à l’évaluation ou au traitement psychologique de son enfant, le psychologue se verrait dans l’obligation de refuser de débuter une évaluation ou une intervention auprès de l’enfant concerné ou encore de mettre fin au processus déjà entamé avec l’enfant si tel était le cas. Afin d’éviter toute ambiguïté quant au consentement des deux parents, nous souhaitons nous assurer que les deux parents sont consentants à l’évaluation ou au traitement psychologique de l’enfant, à défaut de quoi l’évaluation ou le traitement psychologique ne pourra être effectué.

DEMANDEUR

Qui fait la demande? *

Mère

Père

Tuteur légal

Je fais une demande pour moi-même (âgé de moins de 18 ans)

Intervenant social

Autre

Nom, prénom *

État civil

Genre *

Homme Femme Autre

Occupation *

Scolarité

Langue maîtrisée *

Français Anglais Autre

ENFANT / ADOLESCENT-ADOLESCENTE

Nom de famille *

Prénom *

Date de naissance (aaaa-mm-jj) *

Âge *

Genre *

Garçon Fille Autre

Degré scolaire *

Langue maîtrisée *

Français Anglais Autre

ADRESSE

Rue *

Ville *

Code postal *

Courriel *

Téléphone *

Numéro *

Possibilité de laisser un message sur le répondeur en donnant la raison de notre appel? *

Oui Non

SITUATION FAMILIALE

Enfant/adolescent vit avec : *

2 parents

Garde partagée

Mère monoparentale

Père monoparental

Famille recomposée-mère

Famille recomposée-père

Famille d'accueil

Est-ce que l’autre parent est informé de la démarche? |OU| Moins de 18 ans, est-ce que mes parents sont informés de ma démarche? *

oui non

Nombres d'enfants *

Nombre de frères/soeurs (fratrie) *

Combien à la maison *

Commentaires

VOS DISPONIBILITÉS

La clinique est ouverte de jour du mois de septembre au mois d’avril uniquement. Les services de psychothérapie débutent généralement vers le mois d’octobre et les services d’évaluation psychologique débutent plutôt en janvier. Prendre en note que les rencontres ont principalement lieu pendant la journée.

Veuillez indiquer vos périodes de disponibilités pour les rencontres *

N'importe quand

Spécifiez les périodes

Commentaires (exemple : disponible seulement après 14h00)

Le meilleur moment pour vous joindre *

AM PM Soirée

Avez-vous déjà fait appel à nos services? *

Oui Non

Comment avez-vous entendu parler de la clinique? *

Connaissances Page internet Professionnel externe

MOTIFS DE LA DEMANDE (cocher une ou plusieurs cases)

Difficultés d'adaptation

en milieu de garde / scolaire

aux changements (séparation des parents, recomposition familiale, arrivée d’un nouvel enfant, etc.)

à une perte (décès, rupture amoureuse, etc.)

Difficultés relationnelles

au sein de la famille

avec les pairs

Autres problématiques

Comportement (opposition, crises, agressivité, etc.),

Troubles d'apprentissage

Attention, concentration, hyperactivité et impulsivité

Perturbations de l’humeur, de l’appétit, du sommeil

Signes d’anxiété (craintes ou peurs qui nuisent au fonctionnement)

Problèmes de développement (IMPORTANT : Nous n’offrons pas l’évaluation des troubles du spectre de l’autisme.)

Veuillez décrire en quelques mots ce qui vous amène à faire une demande d’aide maintenant.

Un maximum de 5 lignes s'il vous plaît

AUTRES SERVICES

Des services d’intervention en groupe pour les parents seront offerts au courant de l’automne et/ou de l’hiver :

Groupe de « parents attentifs » basé sur la pleine conscience pour les parents désireux d’améliorer leur relation avec leurs enfants/adolescents et de mieux composer avec le stress familial.

Je suis intéressé.e à ce que l’on me transmettre plus d’informations par courriel lors de la période de recrutement ? *

Oui

Non

Groupe de «cercle de sécurité» pour parents d'enfants préscolaires qui souhaitent améliorer la relation avec leur enfant.

Je suis intéressé.e à ce que l'on me transmette plus d'informations par courriel lors de la période de recrutement sur le «cercle de sécurité» *

Oui

Non

Prenez note que vous devez remplir toutes les cases requises, sinon votre formulaire ne sera pas envoyé.

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