Url CLARIFICATION DE VOTRE DEMANDE DE SUIVI PSYCHOLOGIQUE Ce document constitue la première étape du traitement de votre demande d’aide. Vos réponses sont confidentielles et seront utilisées uniquement par l’équipe responsable des admissions (Internes, direction, coordination et secrétariat). Ces informations sont essentielles pour déterminer si votre demande est admissible ou non en fonction des ressources disponibles au CIPUS. Si votre demande n’est pas admissible ou que vous n’avez pas été contacté, ces informations seront conservées pour 12 mois et détruites par la suite. Si votre demande est admissible, nous contacterons un seul partenaire du couple, soit le partenaire 1 qui a complété la demande afin de planifier une rencontre d'accueil. Une rencontre téléphonique vous sera alors proposée avec chacun des partenaires. Cette rencontre nous permettra de mieux comprendre vos besoins, de préciser ou de modifier les informations fournies dans votre demande. Quels sont vos motifs? Cocher un ou plusieurs * Difficultés de communication Difficultés sexuelles Infidélité Ambivalence/doutes envers la relation Distance/Éloignement Améliorer la relation Stress en lien avec un problème particulier (ex; infertilité) Gestion des conflits Gestion des différences/incompatibilité Autres RENSEIGNEMENTS PERSONNELSRenseignements personnels - Partenaire 1 Nom * Prénom * Date de naissance (aaaa-mm-jj) * État civil * Mariée, marié Séparée, séparé Divorcée, divorcé Conjointe, conjoint de fait Célibataire Genre * Homme Femme Autre Votre statut (exemple : personne salariée, retraitée, étudiante, sans emploi, en congé pour diverses raisons, etc.) * Avez-vous ou vivez-vous avec des enfants d'âge mineur? * oui non Renseignements personnels - Partenaire 2 Nom * Prénom * Date de naissance * État civil * Mariée, marié Séparée, séparé Divorcée, divorcé Conjointe, conjoint Célibataire Genre * Homme femme autre Votre statut (exemple : personne salariée, retraitée, étudiante, sans emploi, en congé pour diverses raisons, etc.) Avez-vous ou vivez-vous avec des enfants d'âge mineur? oui non Âges Combien à la maison ADRESSEPartenaire 1Partenaire 2 Civique, rue, ville, Province, Code postal * Civique, rue, ville, Province, Code postal * Téléphone * Téléphone * Courriel * Courriel * DISPONIBILITÉS Êtes-vous disponible durant l'année universitaire soit de septembre à avril? * oui non Veuillez indiquer vos périodes de disponibilités pour les rencontres N'importe quand Spécifier les périodes Commentaires Ex: Disponible seulement après 14h Meilleur moment pour vous joindre * AM PM Soirée Possibilité de laisser un message sur le répondeur en donnant la raison de notre appel * Oui Non Avez-vous déjà fait appel à nos services? * Oui Non Comment avez-vous entendu parler du Centre? * Médecin Amis Internet Publicité Autre Veuillez prendre note que le navigateur Internet Explorer n'est pas supporté par cette plateforme. Si vous l'utilisez, veuillez utiliser un autre navigateur : Firefox, Chrome, Brave, Edge.