CLARIFICATION DE VOTRE DEMANDE DE SUIVI PSYCHOLOGIQUE 

Ce document constitue la première étape du traitement de votre demande d’aide. 


Vos réponses sont confidentielles et seront utilisées uniquement par l’équipe responsable des admissions (Internes, direction, coordination et secrétariat). Ces informations sont essentielles pour déterminer si votre demande est admissible ou non en fonction des ressources disponibles au CIPUS. 

Si votre demande n’est pas admissible ou que vous n’avez pas été contacté, ces informations seront conservées pour 12 mois et détruites par la suite.   

Si votre demande est admissible, nous contacterons un seul partenaire du couple, soit le partenaire 1 qui a complété la demande afin de planifier une rencontre d'accueil. Une rencontre téléphonique vous sera alors proposée avec chacun des partenaires. Cette rencontre nous permettra de mieux comprendre vos besoins, de préciser ou de modifier les informations fournies dans votre demande.


 

Quels sont vos motifs?

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Renseignements personnels - Partenaire 1

     
   

Renseignements personnels - Partenaire 2

     
   

ADRESSE

Partenaire 1

Partenaire 2

DISPONIBILITÉS

   
 
 
Ex: Disponible seulement après 14h
     
   
   

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