Name Quels sont vos motifs? Cocher un ou plusieurs * Difficultés de communication Difficultés sexuelles Infidélité Ambivalence/doutes envers la relation Distance/Éloignement Améliorer la relation Stress en lien avec un problème particulier (ex; infertilité) Gestion des conflits Gestion des différences/incompatibilité Autres RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom * Prénom * Date de naissance (aaaa-mm-jj) * Scolarité * Secondaire DEP Collégial Universitaire Occupation * Genre * Homme Femme Autre État civil * Mariée, marié Séparée, séparé Divorcée, divorcé Conjointe, conjoint de fait Célibataire Nombres d'enfants * Âges * Combien à la maison * ADRESSE Rue * Ville * Code postal * Courriel * Téléphone * DISPONIBILITÉS Êtes-vous disponible durant l'année universitaire soit de septembre à avril? * oui non Veuillez indiquer vos périodes de disponibilités pour les rencontres * N'importe quand Spécifier les périodes Commentaires Meilleur moment pour vous joindre * AM PM Soirée Possibilité de laisser un message sur le répondeur en donnant la raison de notre appel * Oui Non Avez-vous déjà fait appel à nos services? * Oui Non Comment avez-vous entendu parler du Centre? * Médecin Amis Internet Publicité Autre Veuillez prendre note que le navigateur Internet Explorer n'est pas supporté par cette plateforme. Si vous l'utilisez, veuillez utiliser un autre navigateur : Firefox, Chrome, Brave, Edge.
