Liste d’attente pour psychothérapie individuelle

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CLARIFICATION DE VOTRE DEMANDE DE SUIVI PSYCHOLOGIQUE

Ce document constitue la première étape du traitement de votre demande d’aide.

Vos réponses sont confidentielles et seront utilisées uniquement par l’équipe responsable des admissions. (internes, direction, coordination et secrétariat)

Ces informations sont essentielles pour déterminer si votre demande est admissible ou non en fonction des ressources disponibles au CIPUS. Ainsi, tous les champs sont obligatoires pour que le formulaire puisse être transmis.

Si votre demande n’est pas admissible ou que vous n’avez pas été contacté, ces informations seront conservées pour 12 mois et détruites par la suite.

Les rencontre d’évaluation ont lieu généralement de septembre à décembre. Si vous n’avez pas été contacté à la fin du mois de janvier c’est que nous ne pourrons vous offrir de service cette année.

Si votre demande est admissible, vous recevrez un courriel vous invitant à nous appeler afin de planifier une rencontre d’accueil.

Cette rencontre nous permettra de mieux comprendre vos besoins, de préciser ou de modifier les informations fournies dans votre demande et ainsi valider si nous sommes la bonne ressource pour vous venir en aide.

Motifs d’exclusion

Bien que le CIPUS offre des services à la population, ses activités s’inscrivent aussi dans un contexte académique. Ainsi, certaines situations qui pourraient compromettre l’atteinte des objectifs d’apprentissage, ne peuvent être prises en charge par les personnes stagiaires et internes. Voici les motifs d’exclusion :

Être dans un processus judiciaire (par exemple : protection de la jeunesse, actes criminels, suivi de probation)
Être aux études dans le programme de psychologie de l’Université de Sherbrooke
Ne pas être disponible chaque semaine pour un rendez-vous de septembre à avril. Si vous prévoyez vous absenter au-delà d’une semaine (par exemple : voyage, stage) cela pourrait rendre votre demande inadmissible.
Avoir un problématique de consommation de substances qui n’est pas pris en charge.
Être dans une situation où il y a des comportements de violence physique ou de contrôle nécessitant des ressources spécialisées. Les ressources avec lesquelles communiquer :
- Le Seuil de l’Estrie : 819-821-2420
- L’Escale de l’Estrie : 819-569-3611

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom *

Prénom *

Date de naissance (aaaa-mm-jj) *

État civil *

Genre *

Homme

Femme

Autre

Votre statut (exemple : Personne salariée, retraitée, étudiante, sans emploi, en congé pour diverses raisons, etc.) *

Personne salariée

Personne retraitée

Étudiante

Autre

Avez-vous ou vivez-vous avec des enfants d'âge mineur ? *

Oui Non

ADRESSE

Numéro civique, rue, ville, province, code postal *

Téléphone *

Courriel *

DISPONIBILITÉS

Êtes-vous disponible durant l'année universitaire soit de septembre à avril? *

Oui Non

Prévoyez-vous une absence de plus d'une semaine durant cette période ? *

Oui Non

Meilleur moment pour vous joindre *

AM PM Soirée

Acceptez-vous qu'un message soit laissé sur le répondeur en donnant la raison de notre appel ? *

Oui Non

Acceptez-vous qu'un courriel vous soit envoyé pour vous avisez de nous appeler afin de prévoir une première rencontre d'évaluation ? (Sinon nous vous contacterons par téléphone) *

Oui Non

Veuillez indiquer vos périodes de disponibilités pour les rencontres *

N'importe quand

Spécifiez les périodes

Ex: Disponible seulement après 14h

Avez-vous déjà fait appel à nos services? *

Oui Non

Comment avez-vous entendu parler du Centre? *

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (facultatif)

Nom

Lien

familial, ami, etc.

Téléphone 1

Téléphone 2

MOTIFS DE CONSULTATION

Les motifs de consultation concernent-t-ils l’une des problématiques suivantes?

Problèmes relationnels *

Oui Non

Harcèlement *

Oui Non

Vécu d'expériences abusives *

Oui Non

Pertes ou deuils *

Oui Non

Deuil périnatal *

Oui Non

Isolement, solitude *

Oui Non

Difficultés liées aux émotions *

Oui Non

Estime de soi *

Oui Non

Difficultés liées à l'humeur *

Oui Non

Anxiété *

Oui Non

Problèmes de consommation *

Oui Non

Problèmes alimentaires *

Oui Non

Ennuis de santé physique *

Oui Non

Problèmes reliés à la sexualité *

Oui Non

Problèmes d'agressivité, de violence, de comportements impulsifs, d'abus *

Oui Non

Êtes-vous présentement impliqué.é dans un processus judiciaire? *

Oui Non

Avez-vous déjà consulté un psychologue dans le passé? *

Oui Non

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de santé mentale? *

Oui Non

Autres difficultés récurrentes

Difficultés d'adaptation

Méfiance chronique

Dépendance excessive

Besoin de contrôle

Comportement autodestructeurs

Autre

Avez-vous présentement des idéations suicidaires, ou en avez-vous eues au cours du dernier mois? *

Oui Non

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