CLARIFICATION DE VOTRE DEMANDE DE SUIVI PSYCHOLOGIQUE 

Ce document constitue la première étape du traitement de votre demande d’aide. 

Vos réponses sont confidentielles et seront utilisées uniquement par l’équipe responsable des admissions (Internes, direction, coordination et secrétariat). Ces informations sont essentielles pour déterminer si votre demande est admissible ou non en fonction des ressources disponibles au CIPUS. 

Si votre demande n’est pas admissible ou que vous n’avez pas été contacté, ces informations seront conservées pour 12 mois et détruites par la suite.   

Si votre demande est admissible, nous vous contacterons par téléphone afin de planifier une rencontre d’accueil.  Cette rencontre nous permettra de mieux comprendre vos besoins, de préciser ou de modifier les informations fournies dans votre demande.

 

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

 
 
 
 
 

ADRESSE

DISPONIBILITÉS

   
     
   
 
 
Ex: Disponible seulement après 14h
   

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (facultatif)

familial, ami, etc.

MOTIFS DE CONSULTATION

Les motifs de consultation concernent-t-ils l’une des problématiques suivantes?                                                       (Veuillez cocher ce qui s'applique à vous)

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 
 
 
 
 
   

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